刘某，女，48岁，2023年3月18日初诊。主诉：烘热汗出伴睡眠障碍1月余。患者45岁绝经，绝经后经常阵发性烘热汗出，于某院诊断为更年期综合征，予以口服谷维素及某中成药，烘热汗出控制尚可。1个月前，患者再次无诱因出现烘热汗出，且睡眠不佳，容易惊醒，醒后不易再次入睡，自行按照之前的治疗方案用药，效果不佳。舌质淡，舌苔薄白，脉细。

      诊断：西医诊断为更年期综合征、睡眠障碍。中医诊断为绝经前后诸证、不寐。

      辨证：肝肾虚损，虚热内生，心神失养。

      治则：滋阴养血，清热疏肝，养心安神。

      方用滋水清肝饮合龙琥甘麦大枣汤：炒栀子10g，当归15g，白芍18g，柴胡15g，生地黄15g，山萸肉24g，山药18g，茯苓18g，泽泻12g，牡丹皮10g，炒酸枣仁12g，柏子仁15g，煅龙骨（先煎）30g，琥珀（冲服）6g，甘草20g，浮小麦75g，大枣20g。5剂，水煎服，日1剂，分3次服（午饭后、晚饭前、睡觉前各1次）。

      3月22日：自诉服药3剂，症状全消，继续坚持服药至今，症状未出现反复。嘱保持情绪舒畅，作息规律。后两度随访，均告知未出现反复，告愈。

      按 《素问·上古天真论》载：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”患者年近七七之年，肝肾渐亏，阴血不足，虚热内生，阴虚阳亢，浮阳外越则见烘热、汗出；阴血亏虚，阳不入阴，阴阳失调，心神失养则睡眠不佳、容易惊醒、醒后不易再次入睡。舌淡、苔薄白、脉细均为阴血亏虚之象。故综合其四诊，辨证为肝肾虚损，虚热内生，心神失养，治以滋阴养血、清热疏肝、养心安神，主方选用滋水清肝饮合龙琥甘麦大枣汤治疗。

       滋水清肝饮出自《医宗己任编》，由熟地黄、山茱萸、山药、云苓、牡丹皮、泽泻、柴胡、白芍、当归、酸枣仁、山栀等组成。此方实际是由六味地黄丸合丹栀逍遥散加减而成。方中熟地黄、山茱萸、山药滋补肾阴，茯苓、牡丹皮、泽泻利湿泄浊，又可清泻虚热，防三补之滋腻；柴胡疏肝行气，白芍、当归柔肝养阴，酸枣仁养心安神，栀子清热泻火。以上药物共用，达到滋阴养血、清热疏肝之功。

       龙琥甘麦大枣汤为国医大师、北京中医药大学教授王庆国的经验方，为甘麦大枣汤加煅龙骨、琥珀组成，此方为笔者阅读《王庆国辨证失眠经验》一文所得，甚为好用。《金匮要略》载：“妇人脏燥，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”方中小麦甘微寒，补心益气，除烦安神；甘草合小麦补心脾之气，以助气血化生；大枣益气润燥，合甘草和中缓急；三药合用，可益气滋阴、养心安神；加煅龙骨、琥珀镇静安神，治疗肾阴不足之失眠，疗效显著。

    《成方切用》载甘麦大枣汤“小麦能和肝阴之客热而养心液，具有消烦利溲止汗之功，故以为君；甘草泻心火而和胃，故以为臣；大枣调胃，而利其上壅之燥，故以为佐。盖病本于血，心为血主，肝之子也，心火泻而土气和，则胃气下达；肺脏润，肝气调，燥止而病自除也。”可见此三味药物不可小觑。

      本案中，以生地黄易熟地黄，增强滋阴清热之效，栀子炒用去味存性，防止苦寒伤胃，且可增强清肝泻热之效。山萸肉、山药合生地黄滋补肝肾；茯苓健脾渗湿，可助山药健运；泽泻利湿泄浊，合茯苓减“三补”之滋腻；牡丹皮清虚热；柴胡疏肝行气；当归、白芍滋阴养血，合酸枣仁、柏子仁以养心安神；煅龙骨、琥珀镇静安神；浮小麦易小麦，增强益气固表止汗之效；甘草、大枣健脾和胃，以助浮小麦益气固表。诸药合用，达滋阴养血、清热疏肝、养心安神之效。

     复诊时患者告知服药仅3剂，症状全消。后遵法调养，未见反复，足见方药对症，数剂即可愈疾。