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治肾不离肾 亦不泥于肾 邹燕勤诊治慢性肾炎经验
浏览量:2971    From: 重庆市中医药行业协会    Time:2023-11-07 10:34:54

治肾不离肾 亦不泥于肾

邹燕勤诊治慢性肾炎经验

时间:2023-10-30  来源:中国中医药报5版  作者:吴力强

 

慢性肾小球肾炎(以下简称“慢性肾炎”)包括各种原发性及继发性肾小球疾病,临床以水肿、蛋白尿、血尿及高血压为主要表现,可缓慢进展,最终可发展成终末期肾病。本病属于中医学“慢肾风”“水肿”“虚劳”“腰痛”及“尿血”等范畴,是一种以肺、脾、肾三脏功能受损,并伴有湿、热、痰、瘀本虚标实的慢性疾病,病机复杂,迁延绵长。国医大师邹燕勤继承并发扬了邹氏肾科,强调治病必求于本,在慢性肾炎的诊治中积累了丰富的经验。

辨治经验

慢性肾炎兼有肺经症状者,从肺、肾论治

临床上慢性肾炎合并呼吸道感染的患者不在少数,如IgA肾病患者经常容易伴发扁桃体炎。《素问·太阳阳明论》曰“故伤于风者,上先受之”,《内经·阴阳应象大论》云“故邪风之至,疾如风雨,故善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六腑,其次治五脏,治五脏者,半死半生也”。意指外邪侵入人体之后,如果不及时治疗,病邪就会步步深入。邹燕勤认为,针对慢性肾炎伴有肺经症状者,有正气不足的一面,也有表邪的一面,徒补肾则有“闭门留寇”之嫌,仅清热解表,则正气愈虚,故应根据表邪的轻重而“量体裁衣”。在正气未虚、表证尚轻清时,补肾佐以辛凉解表。据《内经》“风淫于内,治以辛凉”之法,常用辛凉平剂,如玄参、牛蒡子、沙参、僵蚕等,取“治上焦如羽,非轻不举”之意。总之,在扶正之中不忘祛邪,祛邪之时不忘扶正,标本兼顾,处处顾护肾气,即所谓“高者抑之,低者举之”。

邹燕勤根据《内经·水热穴论》“肾者至阴也,至阴者盛水也”之理论,认为肾病应忌用苦寒之品,以免伤害肾气。经云“邪之所凑,其气必虚”,慢性肾炎的发生,多有肾虚在先,而后感邪发病,忌见热即妄投苦寒。但仅知祛邪而不顾正气的治法也势难获效,获效亦多短暂而难长久。必须遵循治病求本的精神,分清标本、缓急、虚实而治之,不可“头痛医头,脚痛医脚”。邹燕勤重视肾气,但又不拘泥于肾,这正是邹氏肾科的独到之处。

慢性肾炎伴有胃病者,从中、下焦论治

慢性肾炎患者需要长期服用激素等免疫抑制剂,此举对脾胃有较大伤害,乃至最后导致胃病,或患者素体脾胃虚弱,后又患上慢性肾炎,临床上则会出现脘腹胀满、嗳气泛酸、大便不实以及口腻口苦等症状。邹燕勤常采用健脾益气、运脾化湿、和胃降逆、健脾补肾等法,使其脾胃健运、运化有权、升降有常。

脾气虚弱者,常以补中益气汤、参苓白术散、香砂六君子汤加减。脾虚湿困者,配以胃苓汤加味,其中胃气上逆者,以旋覆代赭汤加减;偏于胃寒者,加干姜、吴茱萸、肉桂;偏于胃热者,加黄连、黄芩;偏于湿者,加苍术、白术;寒热错杂者,清温并用、苦辛通降。脾肾两虚者,健脾与补肾同调,常用党参、黄芪、白术、云茯苓、薏苡仁、山药、枸杞、川断、桑寄生、巴戟天等,时时体现着因人而异的辨证论治思想。

慢性肾炎伴有水肿者,从肺、脾、肝、肾论治

邹燕勤认为,肺、脾、肝、肾四脏的生理功能对水肿的调摄至关重要。肺主一身之气,开窍于鼻,外合皮毛,为水之上源,可通调水道,下输膀胱。宣肺解表可使肺气得展,毛窍得开,三焦通利,水液自然得以下输膀胱而出。脾为后天之本,气血生化之源,功在运化水谷及精微物质。健脾常用运脾化湿、和胃降逆、健脾补肾等法,意在厚脾土而制水。《素问·水热穴论》曰“勇而劳甚,则肾汗出,肾汗出逢于风,内不得入于脏腑,外不得越于皮肤,客于玄府,行于皮里,传为跗肿,本之于肾,名曰风水。”慢性肾炎日久则耗伤肾气,加之外邪影响其开阖功能,封藏失司,久之三焦均有受累,严重者如肾病综合征,则会出现低蛋白血症及水肿等症状。

针对慢性肾炎水肿长期不退,前医多从脾肾论治。《内经·调经论》云“病在脉,调之血”,邹燕勤认为,水肿日久,经肺、脾、肾三脏调治无效,且腹大经久未消者,多肝有瘀血,治当以化瘀通络,如常染色体显性遗传性多囊肾、慢性肾炎合并肝硬化的患者应以化瘀通络之法治之。

总之,邹燕勤秉承肾病学宗师邹云翔之学术思想,根据明代医家张景岳关于水肿“乃肺脾肾三脏相干之病,盖水为至阴,故其本在肾,水化于气,故其标在肺,水惟畏土,故其制在脾”的论述,临床上多从上、中、下三焦着手,开肺气、调中州、补肾气,使其脏腑功能各司其职,则水湿自化。

医案举隅

陆某,男,74岁,2018年12月6日初诊。主诉:蛋白尿1年余。患者发现蛋白尿已1年余,今年9月蛋白尿加重,9月16日查24小时尿蛋白定量4.41g,9月21日肾穿刺结果提示为膜性肾病(I-II期),予雷公藤多甙片20mg(每日3次),11月1日起加用他克莫司1mg(每日2次)、泼尼松片30mg(每日1次)、五脂胶囊1粒(每日3次),联合护胃、补钙、降压等综合治疗,11月16日查24小时尿蛋白定量7g,11月26日查24小时尿蛋白定量5.5g。刻下:失眠,入睡困难,乏力,双下肢不肿,夜尿2~3次。舌质红,苔薄黄,脉细弦。处方:生黄芪40g,炒白术10g,茯苓30g,制僵蚕20g,牛蒡子15g,蝉衣6g,黄蜀葵花30g,石苇30g,猫爪草10g,全蝎3g,地龙10g,水蛭3g,枸杞子20g,石斛20g,黑大豆衣30g,生甘草5g,川断15g,桑寄生15g,太子参20g,合欢皮30g,合欢花10g,龙齿15g,首乌藤15g,莲子心3g,炒欠实20g,红枣10g,当归15g。28剂,水煎服。

二诊:11月24日、12月26日查24小时尿蛋白定量:3.91g、3.46g。12月23日查血白蛋白30g/L,血肌酐75umol/L。刻下:乏力较前明显好转,双下肢无水肿,纳可,眠可,夜尿3~4次,泡沫尿,大便成形、一日1~2次,苔黄,脉细。根据上方随证加减。

2019年1月16日、2月21日、3月20日、4月20日、7月17日、11月20日24小时尿蛋白定量分别为4.11g、2.69g、2.48g、1.83g、0.61g、1.04g,11月20日PLA2R(M型磷脂酶A2受体)16.35Ru/ml,肝肾功能:白蛋白41.7g/L。12月18日停用他克莫司。

按本案患者肾穿刺确诊为膜性肾病,是难治性肾病综合征中常见的病理类型,其在服用激素等免疫抑制剂后出现另外一组症候群。邹燕勤认为,人体内部各脏腑之间保持着动态的平衡,彼此相互依存、相互制约。《素问·六微旨大论》云:“故无不出入,无不升降。化有小大,期有近远,四者之有,而贵常守,反常则灾害至矣。”患者在使用大量激素之后,人体的升降出入功能出现紊乱,出现肝火、心火的偏旺,表现为失眠、入睡困难、乏力及舌红等症状。前人对于火的治疗,有“实火宜苦寒直折,虚火应壮水之主”的论述,本案患者年七旬,病程绵延,不考虑实火,故在辨治方中加入枸杞、石斛以养阴生津,黑大豆衣、首乌藤养肝血以清热,合欢花、合欢皮、莲子心解郁宁心,蝉衣、牛蒡子、僵蚕辛凉清肺以制肝,掣其手足,诸火得平,升降有常,心肾相交则寐安。在治肾之中,又不泥于肾,清火之中,生克相参,展现的是孟河医派调和五脏、平衡阴阳的“中和”王道之法。

“伤寒圣手”许叔微曾言“补脾不如补肾”,李东垣也云“补肾不如补脾”。历代医家在各自的临证中不断进行总结归纳,提出了不同的观点。而我们在实际应用的过程中,既要吸取前贤的独到之处,也要有“尽信书不如无书”的求真精神。邹燕勤认为,诊治慢性肾炎,从肾论治必不可少,但也不可去繁就简,一概补肾,或一律脾肾双补,所谓“祛邪即是扶正”,临证应当依据辨证来决定是从虚治、从实治,还是攻补兼施,避免“刻舟求剑”。(吴力强  江苏省太仓市中医医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)